为方便我市城镇居民参保缴费，及时享受医疗保险待遇，根据《关于统一完善城镇居民医疗保险市级统筹有关政策的通知》（泰人社发[2011]201号）、《关于迸一步做好2013年度城镇居民参加医疗保险有关问+题的通知》（泰人社函[2012]178号）精神，现将我市2013年度城镇居民基本医疗保险有关政策规定摘
录如下：
一、参保缴费注意事项
1、居民参保需提供身份证或户口簿原件及复印件、3张1寸近期彩色免冠照片。重度残疾人员、低保人员，需持本人《中华人民共和国残疾人证》或《（城市居民最低生活保障证》原件及复印件以及民政部门的证明信。社区居民在居住地社区人力资源和社会保障所（站）办理参保缴费手续，在校学生和儿童在学校和托幼机构办理参保缴费。
2、老年届民（男60周岁、女55周岁以上）、成年居民（18周岁至男59周岁、女54周岁）、未成年居民（18周岁以下）个人缴费标准分别为120元、220元、50元。未成年居民中的低保、重残人员为10元，成年以上居民中的低保、重残人员为20元。参保人年龄计算日期截止参保当年12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
3、城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年9月1日至11月30日，在此期间预交次年的医疗保险费，逾期不再办理。每年1月1日至12月31日为一个医疗年度。新生儿自出生之日起1年内可随时参保缴费，自出生之日起3个月内办理参保缴费的，从出生之日起享受待遇，3个月以后办理参保缴费的，从缴费之日起享受待遇。
4、符合参保条件当年未参保，以后新参保的，应当补齐自我市城镇居民医疗保险制度实施以来个人应缴的基本医疗保险费，缴费6个月后才能享受医疗待遇。中断缴赞的，重新参保时必须补齐欠费，从缴费次年1月1日起享受医疗待遇，欠缴期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
二、参保人员医疗待遇
（一）本地住院
1、参保居民在本地医疗保险定点医院住院时，须持《城镇居民医疗保险证》，经治医师核对人、证相符后，办理医保联网住院登记手续，使用统筹外医疗项目时，须征得参保患者或家属同意并签订《统筹基金不予支付医疗项目使用协议》。
2、参保居民在社区卫生服务中心及乡镇卫生院、一级及二级、三级定点医院，每次住院的起付标准分别为200元、400元、600元，统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%。低保、重残人员住院发生的医疗费用，再按照起付线降低一半，统筹基金支付比例提高5%的办法予以辛l、助；成年以上居民连续缴费达到3-5年的，住院统筹基金支付比例提高1%;连续缴费6-10年的，提高2%;连续缴费11-20年的，提高3%;连续缴费21年以上的，提高5%。
3、参保居民一个医疗年度内最高支付限额为12万元。最高支付限额是指一个医疗年度内发生的住院和门诊大病医疗费用总额（不含统筹外项目的费用）。
4、参保居民办理联网出院结算时，只需缴纳应由个人负担的部分，其余费用由定点医院垫付，再与市医疗保险处定期结算。
（二）转诊转院
1、参保居民转外就医的，需先办理转院备案手续。经二级及以上定点医院提出转诊意见写《转诊转院审批表》，报市医疗保险处审批同意后实施。因紧急抢救而转诊转院的，可先行转院，自转院之日起5日内凭急诊证明按上述规定补办相关手续。未按规定办理转诊转院审批备案手续发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
2、转外就医发生的费用，个人先自负8%，并执行三级医院的起付标准，其余部分按本市三级医院就医待遇标准执行。患者出院后需提供住院病历复印件（加盖医院专用章）、有效报销凭证、费用明细清单、转诊转院审批表等材料，交由参保缴费机构上报市医疗保险处办理报销结算。
（三）门诊大病
1、参保居民患恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、精神病、结核病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、脑出血（并发后遗症）、脑梗塞、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮等17种大病需门诊治疗的，须带近一年来的住院病历复印件及相关检查化验报告单等材料，由市二级及以上定点医院（精神病种到专科医院）相关科室填写《门诊大病补助申报表》，经医院医保科初审同意后，携带上述材料每月1-5日到市医疗保险处审核，合格的发放《门诊大病医疗证》，自发证之日起享受门诊大病医疗补助待遇。
2、恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病等5种病种为甲类病种；其他12种门诊大病为乙类病种。门诊大病起付标准为600元。甲类患者按相应定点医院住院报销的比例支付，统筹金补助限额为每人每年3万元；乙类患者按60%的比例报销，统筹基金补助限额为每人每年2500元，患两种以上慢性大病的最高补助限额3000元。
3、《门诊慢性大病医疗证》实行年审制度。参保居民选择一家门诊慢性大病定点医院作为本人定点医院，每次就诊时凭《城镇居民医疗证》、《门诊慢性大病医疗证》到定点医院就医，经治医师核对人、证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，由医院特定窗口办理联网报销结算。
（四）普通门诊
1、参保居民在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起可享受普通门诊医疗待遇。在本人选择的定点社区（乡镇）医疗机构发生的门诊费用，具体报销的比例及额度，待上级文件公布后执行。
2、在社区参保的居民由本人按照就近自愿的原则选择一家定点社区（街道、乡镇）医疗机构为门诊统筹签约医疗机构；在学校参保的未成年居民由学校统一选择一至两家定点社区（街道、乡镇）医疗机构为门诊统筹签约医疗机构。
（五）意外伤害门诊
1、学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，其门、急诊费用，统筹基金给予50%的补助，每个医疗年度最高补助标准为5000元。全残或死亡的分别给予一次性补助10000元、15000元。
2、学校出具伤害经过详细说明，经市医疗保险处调查取证后，1 5日内由所在学校携带门诊病历、收费票据等有关材料到市医疗保险处按规定结算报销。
（六）生育医疗待遇
参保居民在定点生育医院住院分娩发生的符合规定的医疗费用，实行限额支付。限额标准为：剖官产1500元、顺产1000元，低于限额标准的据实支付。在非定点生育医院住院发生的符合规定的医疗费用按限额的60%支付。
咨询服务电话：基金结算科（参保缴费） 7211851
城镇居民医疗管理科（药费审核） 7237038
新泰市医疗保险事业处
二O一二年九月十日
